Predijagnosticiranje raka – “Cancer overdiagnosis”.
Nekada, postavljena dijagnoza raka može da donese više štete nego koristi.
Prvo da čujemo šta bi bila definicija Predijagnosticiranja raka “Cancer overdiagnosis”.
Predijagnosticiranje raka, predstavlja otkrivanje asimptomatskih karcinoma, često putem skrininga koji su ili ne rastući, ili tako sporo rastući da nikada ne bi prouzrokovali medicinske probleme pacijentu u njegovom životu. Neki od otkrivenih malignih oboljenja mogu da se i spontano razreše bez lečenja.
Nisu sva oboljenja raka ista.
Neka maligna oboljenja rastu veoma brzo i brzo se šire, dok druga maligna oboljenja rastu veoma sporo (ili čak uopšte ne rastu) i ako ih ne bi prepoznali, detektovali, dijagnosticirali ne bi nam ni napravili probleme. Čak i da se ne lečimo, ne bi imali štete od te vrste raka. Studije pokazuju da bi mnogima od njih bilo puno bolje da i ne znaju za svoju dijagnozu. Svi smo postali toliko opsednuti ranim otkrivanjem raka da nismo uspeli da prepoznamo njegov nedostatak. Što ranije lekari pokušaju da otkriju malignu promenu, veća je verovatnoća da ćemo imati lažne alarme.
Kada se pronađu ova bezopasna maligna oboljenja, kaže se da su „predijagnosticirana“. To se češće dešava kod određenih vrsta karcinoma i obično se vezuje za određene vrste skrininga koji testiraju ljude bez simptoma, kao što je skrining dojke i prostate ( Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change).
Problem je u tome što kada se ova vrsta raka dijagnosticira rano, tada je nemoguće otkriti i diferencirati potencijalno štetne od onih koji bi bili bezopasni. Tada se svima obično po protokolu nudi lečenje. A to znači da će neki biti izloženi nuspojavama lečenja koje će sigurno da oštete u manjoj ili većoj meri imuni sistem. Misli se prvenstveno na hemoterapiju, ciljane lekove protiv raka, radioterapiju, velike doze steroida. Ujedno saznanje o postavljenoj dijagnozi raka, koja se danas posmatra kao smrtna presuda, inhibira dodatno imuni sistem.
Uticaj emocija na naš imuni sistem.
Istraživači su pronašli mnoštvo dokaza da pozitivne emocije jačaju imuni sistem, dok ga negativne emocije slabe. Ovo je podstaklo istraživače da istraže uticaj psiholoških faktora na iniciaciju i prognozu raka. Kao rezultat toga, objavljeno je nekoliko studija o interakcijama između raka i psiholoških faktora kao što su hronični stres, anksioznost, nevolje, depresija i psihosocijalna podrška. Dobijeni su snažni dokazi o vezi između progresije raka i faktora kao što su hronični stres, depresija i socijalna izolacija. Prema Straub-u Psychoneuroimmunology-developments in Stress Research psihološki faktori (stres, anksioznost, depresija) utiču na mikro-okruženje tumora (periferne imunološke ćelije i upalne procese) preko hipotalamusno-hipofizne-nadbubrežne osovine, simpatičkog nervnog sistema i ne-adrenalnih hormona stresa na prognozu bolesti.
Sve hronične bolesti povezane sa stresom imaju promenjenu hipotalamusno-hipofiznu-nadbubrežnu osovinu koja više nije sposobna da izvrši imunoregulatornu funkciju, a rezultat toga je nastanak mnogih bolesti. Bez obzira na vrstu stresora, kompenzatorna reakcija na stres uvek aktivira hipotalamusno-hipofiznu-nadbubrežnu osovinu i pojačava lučenje glukokortikoida (steroidnih hormona čija je glavna uloga dejstvo na metabolizam glukoze, proteina i masti – kortizol).
Znači, shvatili smo važnost odnosa psihološkog faktora i imunog sistema kod raka. Važno je da se fokusiramo da kontrolišemo stres, da imamo psihološku podrsku porodice ili osoba koje nas vole i da imamo mir.
Predijagnosticiranje, jedna je od ključnih stvari koju treba uzeti u obzir prilikom procene koristi i štete skrininga raka. Imajte na umu da predijagnosticiran rak nije isto što i promena koja bi na testu pokazala abnormalne ćelije a koje bi se kasnije potvrdile da nisu rak, to je takozvani lažno pozitivni rezultat testa. Predijagnosticiran rak je pravi rak, u to nema sumnje, ali to ne znači da je to rak koji bi odneo pacijenta za kratko vreme, to isto tako može da bude ne rastući, ili tako sporo rastući da nikada ne bi prouzrokovao medicinske probleme pacijentu tokom njegovog života.
Važno je da mi ovde shvatimo da treba da menjamo naše shvatanje raka, da je rak bolest koja ne zahteva uvek hitno, hitno lecenje, već da je to bolest sa kojom ponekad možemo da živimo a da je nismo ni svesni
Tokom poslednjih nekoliko decenija dijagnozi raka se pridaje sve veća pažnja. A sa novim tehnologijama otkrivanja raka, od raznih krvnih testova preko nano tehnologije, važno je da pratimo i da bolje razumemo dijagnostičke inovacije kako bi nam pomogle da redukujemo broj predijagnosticiranja raka.
Utvrđeno je da se slučajevi predijagnosticiranog raka u razvijenom svetu u poslednjih nekoliko decenija neprestano povećavaju. Procenjuje se da svaka druga osoba trenutno dobija dijagnozu raka u nekom trenutku svog života.
Kakve dokaze imamo za ove zaključke?
Neki od najranijih dokaza predijagnosticiranog raka potiču iz analize obdukcije (Occult papillary carcinoma of the thyroid), (Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies) Stručnjaci su pronašli ne dijagnosticirane karcinome kod ljudi koji su umrli od uzroka različitog od raka. To je pokazalo u nekim slučajevima da ljudi mogu žive normalno, a da nikada ne saznaju da imaju rak, jer im ne stvara probleme.
Drugi dokazi za ovu pojavu potiču iz analiza statistike malignih oboljenja, posebno kada se uporedi broj ljudi kojima je dijagnostifikovan rak (incidenca) sa onima koji umiru od njega (smrtnost).
Najlakši dokaz je kada incidenca raste nakon rane dijagnoze a smrtnost ostaje ista.
Rak štitne žlezde u Južnoj Koreji – prava epidemija?
Južna Koreja je 1999. godine uvela besplatne programe testiranja za razne vrste malignih oboljenja. Deceniju kasnije, pojava raka štitne žlezde u Južnoj Koreji dramatično je porasla.
Ako je broj slučajeva raka štitne žlezde zaista porastao i ako pretpostavimo da bi te karcinome nakon testiranja trebalo pronaći i lečiti, mi bismo očekivali porast broja ljudi koji umiru od raka štitne žlezde. Ali to se nije dogodilo
Postoje dva moguća objašnjenja za ovo:
- Lečenje raka štitne žlezde mnogo se poboljšalo u isto vreme kada se dijagnosticiralo kog većeg broja ljudi, pa je samim tim i više ljudi preživelo bolest.
- Karcinomi koji su otkriveni putem skrininga bili su predijagnosticirani.
Drugo objašnjenje je verovatnije. Drugim rečima, jednostavno skeniranje više tiroida otkrilo je više sporo rastućih, bezopasnih karcinoma koje nije ni trebalo naći i lečiti ( Thyroid Cancer Screening in South Korea Increases Detection of Papillary Cancers with No Impact on Other Subtypes or Thyroid Cancer Mortality).
Logično je da ako se pronađe i leči više bezopasnih vrsta malignih oboljenja, mnogo više ljudi će preživeti bolest koja im je dijagnostificirana. Samim tim će biti teško da tvrdimo da je uspeh rezultat boljeg lečenja.
Screening dojke:
Skrining dojke pronalazi rak u ranoj fazi koji će verovatno uspešnije da se leči. Ali dolazi i sa potencijalnom štetom, uključujući predijagnosticiranje, jer mnogi od tih rano invazivnih karcinoma dojke ne bi nastavili da stvaraju probleme. Ženama su potrebne ove informacije kako bi mogle doneti potpuno informisanu odluku o tome da li da idu ili ne idu na redovni pregled.
Istraživanje (The Benefits and Harms of Breast Cancer Screening: An Independent Review) je pokazalo da će na svaku ženu čiji je život spašen skriningom raka dojke, kod druge tri žene, takođe biti dijagnostifikovan rak dojke koji nikada ne bi naneo štetu ili smrt
Dijagnoza raka dojke stvara užasan stres. Obzirom da skrining i dijagnostički testovi za otkrivanje raka dojke još uvek ne mogu da razdvoje opasne karcinome dojke kojima je potrebno lečenje od bezopasnih kojima nije potrebno lečenje, mnoge žene će da prođu kroz taj stres nepotrebno. Kako bi bili sigurni, lekari će lečenje da preporuče svim pacijentkinjama. Te tri pacijentkinje će takodje da budu lečene i verovatno će da imaju operaciju, radioterapiju i eventualno hormonsku terapiju.
Screening može da spasi živote dijagnostifikovanjem raka u ranoj fazi i, u nekim slučajevima, da spreči njegov dalji razvoj. Ali o odluci o uvođenju novih programa skrininga, treba pažljivo razmisliti, kaze Profesor Peter Sasieni, iz Velike Britanije sa “King’s College London”.
Većina ljudi dijagnozu raka i dalje smatra smrtnom kaznom, i način na koji govorimo o raku u društvu, trebalo bi da se promeni, da se dijagnoza raka više ne smatra kao “smrtna presuda”.
Skrining raka prostate
Tumorski marker prostate PSA- (prostata specifični antigen) je molekul prostate koji se otkriva u uzorcima krvi. Nivo PSA kod čoveka može da se poveća iz više razloga, uključujući uvećanu prostatu, infekciju i rak prostate.
Klinički protokol preporučuje redovno testiranje PSA kod muškaraca koji boluju od raka prostate, radi praćenja toka bolesti. I muškarci sa niskim rizikom raka prostate koji se nije proširio mogu da se prate redovnim PSA testiranjem kao alternativa hirurgiji ili radioterapiji.
Postoje razne rasprave oko toga da li PSA test treba da se koristi za skrining raka prostate kod muškaraca bez simptoma. U velikoj studiji iz 2013 godine (Screening for prostate cancer) razmotreni su rezultati različitih ispitivanja koja su upoređivala muškarce koji su imali redovan skrining prostate i one koji to nisu. Studija je pokazala da skrining nije spasio živote, a muškarci koji su učestvovali u skriningu su verovatnije bili predijagnosticirani.
Najnovija otkrića, velikog ispitivanja skrininga PSA koju je finansirao Cancer Research UK, koje je uključilo preko 400.000 muškaraca, potvrdilo je da jednokratni test ne spašava živote.
Cilj ovog teksta je ne da ignorišete pojavu inicijalne potencijalne maligne promene, već da vam se pojasni da znate da nijedan test skrininga nije savršen i uvek se postavlja pitanje kompromisa između odnosa broja spašenih života i štete od predijagnosticiranja i preteranosti lečenja. Kao što uvek ponavljamo, Vaše znanje i informisanost je Vaša moć. Na kraju krajeva to je Vaš život i ničiji drugi, i da bi pravilno donosili odluke u vezi vašeg lečenja, vi bi trebalo da budete što više informisani o skriningu i lečenju iz svih uglova. Na istraživačima je da poboljšaju testove i uspostave ravnotežu. Mnogi ljudi će tvrditi da je prekomerno dijgnosticiranje bolje od propuštenih dijagnoza i da je srž skrininga spašavanje života mnogih ljudi. Možda jeste, a možda i nije. Važno je da razumemo obe strane priče.
Ovaj tekst i sajt su edukativnog karaktera, namenjeni za opšte obrazovanje i u informativne svrhe, nisu zamena za profesionalni medicinski savet, ispitivanje, dijagnozu ili lečenje.
Reference:
[1]. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359–386.
[2]. Jassim GA, Whitford DL, Hickey A, et al. Psychological interventions for women with non-metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD008729.
[3]. Bertone-Johnson ER. Epidemiology of ovarian cancer: a status report. Lancet 2005;365:101–2.
[4]. Pruneti CA, Cosentino C. Integrative Cancer Science and Therapeutics Towards an integrated model of defense in gynecological cancer. Psychoneuroimmunological and psychological factors, between risk and protection in cancer: a review. Integ Cancer Ther 2015;2:112–7.
[5]. Witek-Janusek L, Gabram S, Mathews HL. Psychologic stress, reduced NK cell activity, and cytokine dysregulation in women experiencing diagnostic breast biopsy. Psychoneuroendocrinology 2007;32:22–35.
[6]. Ben-Eliyahu S, Page GG, Schleifer SJ. Stress, NK cells, and cancer: still a promissory note. Brain Behav Immun 2007;21:881–7.
[7]. Qing Y. Biological rhythms and the HPA axis in psychoneuroimmunology. Psychoneuroimmunology 2016;19–26.
[8]. Straub RH, Cutolo M. Psychoneuroimmunology-developments in stress research. Wien Med Wochenschr 2018;168:76–84.
[9]. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002;94:558–84.
[10]. Tong G, Geng Q, Cheng J, et al. Effects of psycho-behavioral interventions on immune functioning in cancer patients: a systematic review. J Cancer Res Clin Oncol 2014;140:15–33.
[11]. Jorgensen L, Paludan-Muller AS, Laursen DR, et al. Evaluation of the Cochrane tool for assessing risk of bias in randomized clinical trials: overview of published comments and analysis of user practice in Cochrane and non-Cochrane reviews. Syst Rev 2016;5:80.
[12]. Lengacher CA, Bennett MP, Gonzalez L, et al. Immune responses to guided imagery during breast cancer treatment. Biol Res Nurs 2008;9:205–14.
[13]. Reich RR, Lengacher CA, Kip KE, et al. Baseline immune biomarkers as predictors of MBSR(BC) treatment success in off-treatment breast cancer patients. Biol Res Nurs 2014;16:429–37.
[14]. Lindemalm C, Mozaffari F, Choudhury A, et al. Immune response, depression and fatigue in relation to support intervention in mammary cancer patients. Support Care Cancer 2008;16:57–65.
[15]. Zhou LM. Effect of cognitive nursing on negative emotion and immune function of cervical carcinoma. J Cardiovas Prevent Control 2017;1:89–189.
[16]. Dong Y, Zhang YM, Wu QX. Impacts of psychological intervention on anxiety-depression emotions,coping styles and immune function of cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin psychosom Dis 2016;22:69–72.
[17]. Li J, Xu R, Wu XL. Effect of psychosocial treatment on anxiety or depression status and immune function in patients with gastric cancer. J Chin Oncol 2016;22:722–6.
[18]. Ren JB, Jia WJ, Ni YM. Effect of focusing on solving model on anxiety status, depression status,chemotherapy compliance and immunological function in patients with cancer. Chin J Clin Oncol Rehabil 2015;22:743–6.
[19]. Peng L, Xie JD, Hu Y. Impact of cognitive behavioral therapy on immune and emotion function of non-small Cell lung cancer patients. Mod Oncol 2015;23:2953–6.
[20]. Zheng X, You ZB, Tian WZ. Effect of all in one nursing intervention on patients with anxiety and depression of esophageal carcinoma negative emotion and immune function. Chin J Prac Nurs 2015;31:1994–8.
[21]. Guo YJ. Effect of individualized psychological intervention on psychological status and immune function of rectal cancer during perioperative period. Chin J Mod Nurs 2015;21:2680–2.
[22]. Chen XF, Fang ZH. Influence of psychological nursing intervention on serum cytokine of breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy. China Modern Doctor 2013;51:129–33.
[23]. Han RY, Wang AJ, Zhang DJ. Effect of cognitive intervention on emotion and immune function of peri operative period cervical carcinoma. Acad J Chinese PLA Med Sch 2013;34:371–2.
Q&A: What is Cancer Overdiagnosis? National Cancer Institute